受访专家: 

  中国抗癌协会常务理事、浙江大学肿瘤研究所所长 张苏展

  中国医学科学院肿瘤医院防癌科主任 徐志坚

  中国抗癌协会康复会学术委员会副秘书长胡堃

  肿瘤不是一夜长成的,通过一些筛查手段尽早发现肿瘤迹象,并进行规范化治疗,就能挽救很多人的生命。然而,全球医学界近年来都在反思一个问题:癌症筛查是不是有点过度了?

  市场过热,学者反思

  2017年美国癌症报告指出,过去20年,癌症总体死亡率下降25%,筛查的推广功不可没。中国医学科学院肿瘤医院防癌科主任徐志坚说,从上世纪40年代起,西方国家就开始尝试癌症筛查工作,并在人群研究中验证,筛查的确能降低死亡率。当时,加拿大通过宫颈细胞涂片检查,找出很多早期宫颈癌患者。后来,从液基薄层细胞检测(TCT)到人乳头瘤病毒(HPV)检查,美国宫颈癌死亡率因此一路下降。

  随着防癌理念的深入人心,各种公立、私立的体检机构纷纷推出“癌症筛查套餐”。在人们眼中,查个血、做个CT,就能立马把早期肿瘤给揪出来。拿到报告后,看到某项肿瘤标志物升高,或存在结节等,不少人就会恐惧、焦躁、担忧,不断询问医生“我是不是得癌了”“还要查什么”“应该怎么治”。即便深入检查发现是虚惊一场,或医生建议“回家观察,定期复查”,有的人也依然不放心,继续辗转于各大医院。

  英国牛津大学做过的一项研究显示,出于规避癌症风险的考虑,14%的受访者能接受癌症筛查中的过度检查,特别是50岁以下、受教育程度高以及患有慢性病的人。这一态度给癌症筛查相关行业莫大的信心。

  与市场的热情不同,一些学者开始反思癌症筛查是不是有点过了。全国政协副主席、中国科学院院士韩启德教授曾对癌症筛查的价值提出异议。他认为,食管癌等“进展极快型”癌症,检查是没用的,即使发现也来不及了;结肠癌、宫颈癌等“渐进型”癌症,筛查效果好一些,因为早期症状出现前,有相当长的一段时间可以查出来;前列腺癌、肺癌、甲状腺癌、黑色素瘤等“停滞发展型”癌症发展较慢,可能到生命终结时也没造成实质危害。韩启德院士指出,患者能否从当前筛查手段中获益、“经济效益比”如何,还需进一步思考。

  方式不断淘汰与更新

  中国抗癌协会常务理事、浙江大学肿瘤研究所所长张苏展教授告诉《生命时报》记者,根据美国预防医学工作组(USPSTF)的指南,在没有可疑临床症状或家族史的一般人群中,只建议开展结直肠癌、乳腺癌和宫颈癌的筛查。55~80岁的肺癌高危人群(30包年烟龄的现抽烟者,即平均一天一包,抽了30年,以及近15年内戒烟者)可以筛查,但由于CT有一定量的放射线损伤,所以不建议非高危人群筛查肺癌。卵巢癌、前列腺癌、皮肤癌目前的检查手段做不到灵敏、特异地早期诊断,因此不推荐做常规筛查。其他肿瘤连切实可行的检查方法都尚未找到,更不推荐早期筛查。

  判断筛查手段是否有效,关键要看能否降低死亡率。徐志坚说,以肺癌为例,从X光到“胸片+痰液”检查,都没能降低死亡率,被逐渐放弃。直到大规模研究发现,CT能找到早期肺癌患者并降低死亡率,才确立了早期肺癌筛查模式。多个国家和地区通过大样本研究证实,乳腺钼靶筛查将参与人群的乳腺癌死亡率降低了20%。胃镜、肠镜也是国际上公认的有效筛查胃肠道肿瘤的方式。

  筛查手段要有高灵敏度(漏检率低)和高特异性(假阳性率低)。徐志坚举例说,肿瘤标志物存在假阳性率偏高的缺陷。肿瘤标志物是一类在肿瘤细胞增殖过程中,从细胞表面脱落,或肿瘤细胞产生,或与人体发生免疫反应等产生的物质,但它也存在于良性肿瘤、胚胎组织乃至正常组织中,感染、发炎等都可能使其升高。因此,肿瘤标志物敏感度不够,很多国家不将其视为癌症筛查的正规手段,在我国也只能用于体检而不是筛查。张苏展强调,肿瘤标志物的漏检率较高,且并非每种癌症都有特异性的肿瘤标志物,比如约1/3的肠癌患者根本不存在CEA、CA-199这两个“公认”标志物的异常。

  筛查手段还要考虑经济性,即以最低成本获得最大效果。徐志坚说,宫颈细胞学检查操作简便、价格低廉,乡镇卫生院即可开展,筛查效果好,假阳性率低,帮助无数女性早期发现了宫颈癌。

  “三宗罪”

  专家指出,不恰当的癌症筛查可能带来以下弊端。

  过度检查。中国抗癌协会康复会学术委员会副秘书长胡堃告诉《生命时报》记者,初筛阳性的患者往往会进一步做穿刺活检,以确诊是否为恶性肿瘤,但可能带来身心的双重挑战。以肿瘤标志物为例,虽能提供一些线索,但往往造成过度检查。

  比如,前列腺特异抗原(PSA)检出升高后,常会进行前列腺穿刺,如没发现癌症,前列腺白白受到创伤;若发现癌症,患者要面临突如其来的压力。研究表明,许多被诊断为前列腺癌的男性,可能在次年死于心脏病或自杀。美国医学界流传一句话:大多数男性不是死于前列腺癌,而是死时有前列腺癌。前列腺癌是一种发展相对较慢的肿瘤,本身可能不会造成实质危害,过度检查、诊断反而带来伤害。美国预防医学工作组指出,由于40%~56%的男性可能因过度诊断而进行有创检查,因此PSA不应作为前列腺癌常规筛查。

  过度治疗。《美国医学会杂志》曾刊文指出,40岁女性中,每通过乳腺钼靶筛查减少1例乳腺癌死亡,就需付出7个人因筛查而接受不必要手术的代价。徐志坚说,太早接受癌症筛查可能不会获益,反而有被过度治疗的风险。50岁以上女性通过乳腺钼靶筛查,确实可降低乳腺癌死亡率,但各国均建议,除非有乳腺包块等高危因素存在,否则不建议40岁以下女性常规接受钼靶检查。如何处理检查出来的肺结节也是乱象丛生,不少医生难以将少数肺癌结节与占比极高的非肺癌结节区分。张苏展说,这会让病人惊恐万分,到处求医,反复做CT或组织活检,相当多本不需要治疗的良性肺结节患者白挨一刀。

  心理压力。2016年,刊登在《英国医学杂志》上的一篇论文指出,癌症筛查的假阳性结果可能导致严重的心理压力。胡堃说,由于不了解“癌前病变=不典型增生 癌”,不少患者在观察、等待复查的过程中,心理抗压能力越来越差,使病情恶化,甚至本来没事儿却被吓出癌症。

  种种弊端不仅与筛查手段本身的局限性有关,还是过分追逐经济利益的恶果。张苏展说,若把癌症筛查当成市场行为来做,难免导致过度筛查,甚至误导老百姓。不少体检机构定制套餐时,往往出于自己能提供什么服务考虑,而不是顾客健康获益的角度。

  防癌体检应私人订制

  徐志坚说,我国国家层面主导的癌症筛查还不够,因此个人定期体检仍有必要,但国家有责任规范这个市场,让民众真正获益。我国癌症筛查工作有必要做出以下几点改善:

  首先,建立以国家为主导的适龄人群癌症筛查体系,完善适龄人群组织征募、人群筛查医疗技术指南、医师专业培训、专业医疗机构认证、筛查后人群随访管理、筛查质量评价等体系建设。在美国,各权威医学组织都有相应的癌症筛查指南,医生遵循指南,但不会将其奉为铁律,而是根据来访者情况进行调整,避免过度检查和治疗。徐志坚呼吁,国家应主导癌症筛查相关研究,评价高发癌种筛查的“风险和获益比”。美国正是通过大量研究证实,CT只能让肺癌高危人群获益,人人做就会造成过度治疗。

  其次,政府应将重点癌症筛查项目纳入医保,探索多方付费模式,尤其应对高危人群采取广泛、有效的筛查。徐志坚说,欧美、日韩等国针对适龄人群提供该国高发肿瘤的筛查服务,比如美国针对不同人群分别筛查大肠癌、宫颈癌、乳腺癌。美国结肠癌死亡率的下降,筛查占了2/3以上的功劳。张苏展介绍,浙江大学牵头在我国大肠癌高发区嘉善、海宁开展筛查,使发病率降低31%,死亡率降低17%,是全国癌症“两率”下降的典型案例。

  第三,筛查不能一刀切,而要尊重个人意愿,通过经济手段和卫生宣教来引导公众。对坚持定期筛查大肠癌的人,美国保险公司给予保费优惠。中国医疗保险也应更多地纳入预防概念,毕竟早期筛查、干预的支出,远低于治疗晚期癌症的花费。按卫生经济学原则,医疗投入不应全部放在医疗器械或药品中,还要把一部分经费放在民众、医生对卫生知识的提高上,才能减少不必要的医疗损害。

  第四,企业不应只顾经济利益,急于将不成熟的技术推向市场,给公众带来恐慌。医生也要以患者获益最大化为初衷,制定科学合理的早期干预与监控体系,既不可以简单了事,也不可以夸大,找好患者获益与过度诊疗的平衡点。

  最后,张苏展建议,对个人来说,每个人都要了解自己的健康背景、危险度最高的癌症是什么,选择适合自己的筛查方式,而非盲从。比如,一个条件优越、出门开车、很少运动的人,肠癌、乳腺癌的风险较高。一个吃肉很少、从事重体力劳动、常吃霉变食物的人,是胃癌、食道癌的高危人群。如有癌症家族史,也是高危人群,防癌体检的获益更大。公众不要过于迷信肿瘤标志物、PET-CT等检查,它们只能带来虚假的安全感,最好咨询肿瘤专科医生进行风险评估,做有针对性的检查。很多检查不需要每年进行,比如,普通人肠镜检查没有异状,可以5年后再做。▲(生命时报记者 张杰)

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